淮南市“五個(gè)著(zhù)力” 強化醫?；鸨O管

2024年，淮南市醫保局深入貫徹落實(shí)黨的二十大精神，以習近平總書(shū)記關(guān)于醫?；鸨O管工作的重要指示批示精神為指導，聚焦“五個(gè)著(zhù)力”，強化醫?；鸨O管，嚴厲打擊醫保領(lǐng)域違法違規行為，堅決守好人民群眾的“保命錢(qián)”“救命錢(qián)”。截止到6月底，全市各級醫保部門(mén)查處醫藥機構241家，查處追回違規金額461.46萬(wàn)元。

一是著(zhù)力加強日常監督檢查。常態(tài)化開(kāi)展監督檢查，確保實(shí)現“定點(diǎn)醫藥機構自查自糾、醫保經(jīng)辦機構日?；?、醫保部門(mén)抽查復查”三個(gè)全覆蓋。開(kāi)展重癥醫學(xué)領(lǐng)域違法違規使用專(zhuān)項檢查，追回違規金額54.44萬(wàn)元。開(kāi)展限定性別類(lèi)診療項目異常結算專(zhuān)項排查，追回違規金額18.94萬(wàn)元。開(kāi)展糖化血紅蛋白檢驗項目專(zhuān)項檢查，追回違規金額3.59萬(wàn)元。

二是著(zhù)力提升智能監管功效。推行視頻監控技術(shù)應用，對基層定點(diǎn)醫藥機構安裝視頻監控，實(shí)現視頻監控全時(shí)段全覆蓋?；茨鲜屑{入視頻監控監管的基層醫療機構153家，定點(diǎn)零售藥店879家。市醫保局安排專(zhuān)人負責視頻系統的使用，重點(diǎn)監控刷卡結算區域，結合結算數據異常情況，隨時(shí)調取視頻助力監管。推進(jìn)OCR審核應用系統，將異地零星報銷(xiāo)、異地住院及異地門(mén)診慢特病病歷等相關(guān)資料，掃描錄入系統后進(jìn)行識別，對市外醫療不規范行為進(jìn)行有力審核。截止2024年6月底，OCR審核病歷918份，審核涉及金額880.39萬(wàn)元。

三是著(zhù)力健全信用管理制度。開(kāi)展我市DIP付費方式試點(diǎn)醫療機構醫?；鸨O管信用體系建設工作，對醫療機構信用等級評價(jià)，根據評價(jià)結果分級分類(lèi)管理，評價(jià)結果納入信用記錄，與監督檢查頻次、處罰裁量等掛鉤，推動(dòng)醫療機構通過(guò)自查自糾規范醫?；鹗褂眯袨?，主動(dòng)履行醫?；鹗褂弥黧w責任。2024年1季度，按照《淮南市醫療保障DIP試點(diǎn)醫療機構信用等級評價(jià)暫行規定》，結合國家公共信用信息評價(jià)結果對淮南市81家主體展開(kāi)信用評價(jià)，其中A級0條，占比0%；B級34條，占比42%；C級39條，占比48%;D級8條，占比10%。

四是著(zhù)力完善協(xié)同監管機制。切實(shí)發(fā)揮維護基金安全領(lǐng)導小組的牽頭作用，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。2024年7月，向公安部門(mén)移交門(mén)診慢特病患者10余人的相關(guān)線(xiàn)索，涉及結算數據異常、疑似超量開(kāi)藥等，請公安部門(mén)進(jìn)一步調查處理。

五是著(zhù)力發(fā)動(dòng)社會(huì )監督力量。充分發(fā)揮社會(huì )監督員在基金監管中的重要作用，充分調動(dòng)其積極性，引導其當好醫?；鸨O管的宣傳員、監督員和聯(lián)絡(luò )員。2023年9月，經(jīng)過(guò)通過(guò)自行申請、公開(kāi)選聘方式，19名來(lái)自社會(huì )各界的申請人成為2023-2025年度市級醫療保障社會(huì )監督員，參與醫保工作，為醫保事業(yè)獻策獻力。

來(lái)源： 市醫療保障局